William Dab - Épidémies : agir dans l’incertitude

Le foyer de hantavirus à bord du bateau Hondius a ravivé le spectre du Covid-19. Avec trois morts et douze cas, le potentiel pandémique de cette menace semble pour l’heure limité. Il y avait 150 passagers et 72 membres d’équipage à bord, d’une vingtaine de nationalités différentes, ce qui a créé environ 600 cas contacts (dont 26 en France) dans une trentaine de pays.

Par ailleurs survient une grande épidémie de virus Ebola Bundibugyo en République démocratique du Congo et en Ouganda avec plusieurs centaines de cas.

Ces deux épisodes peu menaçants pour les pays riches nous offrent à l’échelle réduite une opportunité de mieux se préparer à gérer un risque épidémique croissant.

Les deux virus en cause sont d’origine animale. Ils tuent environ 40 % des malades infectés. Il n’existe contre eux aucun vaccin ni traitement spécifique. Ils créent une situation avec des implications internationales, qu’il s’agisse de solidarité ou de maîtrise du risque. La ressemblance s’arrête là. Le hantavirus de souche Andes se transmet par voie aérienne et, avec des mesures barrières de base, il est peu contagieux. Le virus Ebola se transmet facilement par contact avec les fluides corporels, notamment lors des pratiques funéraires.

Un monde plus sûr, mais plus risqué.

Nous sommes dans une époque paradoxale. Jamais la santé humaine n’a fait l’objet d’une telle attention, ce que montre la progression générale, quoiqueinégale, de l’espérance de vie. En même temps, notre capacité à produire des risques et des épidémies augmente pour un ensemble de raisons.

La première est démographique. Au début du XXᵉ siècle, la population mondiale était d’environ 2 milliards. Nous sommes à près de 8 milliards. Or, le premier facteur d’épidémies de maladies infectieuses est la démographie, plus précisément la densité de la population. Avec plus de la moitié des humains qui vivent en ville, ce qui implique une multiplication des occasions de contacts avec des microbes, donc du risque épidémique.

La deuxième est environnementale. Cette croissance humaine s’accompagne d’une croissance animale, qu’il s’agisse des animaux d’élevage ou des animaux domestiques. La plupart des épidémies récentes sont dues à des virus transmis des animaux à l’humain. L’augmentation des zoonoses est directement liée à la proximité croissante entre humains et animaux, favorisée par la déforestation et la destruction des habitats. Cela illustre la notion de One Health qui propose de traiter ensemble la santé humaine, la santé animale et la santé de l’environnement.

La troisième est la mondialisation avec l’intensité et la vitesse des échanges internationaux. Les virus à transmission aérienne, comme la grippe ou le virus du Covid-19, se répandent en quelques heures à la surface du globe à la faveur des transports aériens.

Ce sont les fondements mêmes de l’organisation de nos sociétés qui sont menacés par les nouveaux dangers infectieux liés à nos modes de vie, de production et de consommation. Des événements d’ampleur toujours plus grande interrogent et mettent à l’épreuve nos systèmes de valeurs (l’équité à La Nouvelle-Orléans, la solidarité dans le cas de l’épidémie de sida, l’efficacité à Fukushima, la vérité au moment du Covid-19, la précaution face aux changements climatiques et de façon générale l’égalité) et mettent en jeu des symboles puissants (sang, marée noire, nucléaire, peste, cataclysme) qui suscitent une contestation des responsables, des vagues de protestations, de colère et d’indignations qui peuvent déstabiliser les pouvoirs établis.

Tandis que les dangers classiques suivaient une stratification sociale claire, intangible, assez facile à prévoir et à mettre en évidence, de nouveaux risques font apparaître d’autres clivages plus complexes. Ils peuvent concerner, de façon analogue, les riches touristes recherchant le soleil pour les fêtes de fin d’année et les pêcheurs pauvres de l’océan Indien. Toute la représentation des risques s’en trouve bouleversée.

Un tel tableau semble apocalyptique. Mais il ne faut pas oublier certains points positifs : l’efficacité de la médecine, l’amélioration des contrôles de qualité, les systèmes de surveillance permettant de déceler les risques de plus en plus tôt et dont l’intelligence artificielle va accroître la performance.

On peut dire que l’homme n’a jamais été aussi vulnérable, mais qu’il n’a jamais été autant protégé. Dans ce paradoxe, l’important est d’apprendre à décider en intégrant le long terme et non plus seulement une vision à court terme. Et c’est là que la question de l’incertitude devient centrale.

Les épidémies, révélatrices des fractures de nos sociétés

De tout temps, les épidémies ont joué un rôle historique majeur. Sans revenir sur la « peste » d’Athènes en 430 avant notre ère, l’épidémie de peste de 1347-1348 emporta la moitié des Européens. La défaite de Napoléon en Russie doit autant à l’épidémie de typhus qu’à l’hiver. En 1870, l’armée prussienne était vaccinée contre la variole, mais pas l’armée française, ce qui a pu être une des raisons de la défaite de Sedan. Plus près de nous, le fait que le président des États-Unis, Woodrow Wilson (1856-1924), ait contracté la grippe « espagnole » en 1919, ce qui l’a conduit à quitter prématurément Versailles, a eu pour conséquence possible que la version définitive du traité fut bien plus dure pour l’Allemagne que s’il avait pu participer à la Conférence de paix jusqu’à son terme. Une grande part des drames du XXᵉ siècle en découle. Il est possible que cette même grippe, qui fit plus de victimes que la guerre, ait motivé l’Allemagne à demander l’armistice alors qu’elle occupait le nord-est de la France. Les armées étaient décimées et avec l’entrée en guerre des États-Unis, la victoire militaire était hors de portée.

Fondamentalement, l’épidémie révèle nos défauts et nos qualités, c’est une épreuve, une sorte de crash test. Elle reflète l’attention portée à la santé publique par les dirigeants, notre système de valeurs et les moyens disponibles sur le terrain.

L’épidémie, c’est la guerre. Il n’est pas étonnant que cela se traduise dans les expressions utilisées par les épidémiologistes, comme la surveillance, les sentinelles, l’alerte, le taux d’attaque, le front épidémique, les troupes, les campagnes de tests ou de vaccination.

L’épidémie à l’ère des réseaux sociaux, c’est une « infodémie ». C’est ainsi que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qualifie le tsunami d’informations – certaines fiables, d’autres souvent fausses – qui se propage lors d’une épidémie.

L’épidémie, c’est un test de la solidité humaine de nos sociétés. C’est un test des capacités d’adaptation des individus et des organisations. Et un test de solidarité. La concomitance entre les deux menaces sanitaires actuelles constitue un puissant rappel du fait que la santé de la planète est l’affaire de tous, en particulier des pays les plus riches. C’est fondamentalement un révélateur de notre capacité à anticiper, à se préparer à agir pour préserver l’avenir.

Réaliser l’importance de l’incertitude

L’épidémie, c’est surtout une situation d’incertitudes, notamment quand elle est créée par un nouveau microbe ou un microbe rare, comme le hantavirus ou le virus Ebola Bundibugyo. Face à l’incertitude, le besoin de se rassurer est fort et naturel. On invente des coupables, on s’en remet à des charlatans qui prétendent tout comprendre et avoir la solution, on imagine des complots, on se méfie de tout. Albert Camus (1913-1960) a tout décrit dans La Peste.

Dans les deux épidémies du moment, les incertitudes sont nombreuses : durée de l’incubation, potentiel de mutations, origine et moment des premiers cas, potentiel contagieux des porteurs asymptomatiques. Les décideurs n’aiment pas les situations incertaines. On les comprend, c’est comme conduire dans le brouillard. Le dilemme est d’en faire trop ou pas assez et, dans les deux cas, d’être critiqué. On pense à tort que reconnaître les incertitudes sera perçu comme de l’incompétence, alors que faire preuve d’honnêteté et de pédagogie produit plutôt de la confiance.

Ainsi, une réaction immédiate habituelle a souvent été d’affirmer que l’inquiétude n’était pas justifiée, que l’émoi était irrationnel, que les risques étaient limités et que les mesures nécessaires avaient été prises (« tout est sous contrôle »). Les retombées en France de l’accident de Tchernobyl il y a quarante ans sont ici un cas d’école.

Vouloir rassurer à tout prix en situation d’incertitudes scientifiques, c’est prendre le risque d’être démenti par la suite des événements et de créer une véritable crise de confiance. Nier l’existence d’un risque sans données probantes peut renforcer la croyance en son existence. C’est perturbant, mais les sciences sociales, notamment la psychologie et la sociologie, ont montré que, si les déterminants de la perception sociale des risques sont multiples, l’incertitude joue constamment un rôle amplificateur et cela, quel que soit le modèle théorique auquel on se réfère. La peur est moins liée à l’objectivité du risque qu’aux imaginaires induits.

Le fait que l’importance de l’émoi dans la population n’est pas proportionnelle à l’ampleur des risques est un paradoxe fréquent. Ce paradoxe peut être expliqué si l’on réalise que ce qui fait peur est en réalité moins l’ampleur du risque que l’incertitude sur l’existence d’un risque dans le contexte d’une exposition invisible, involontaire et indécelable par tout un chacun. Dès lors, il ne sert à rien et il est même contre-productif de vouloir nier le risque ou tout faire pour rassurer. Si les scientifiques ne peuvent pas se prononcer formellement, il est d’une certaine façon normal que la population s’inquiète. Si les responsables disent que cette inquiétude n’est pas fondée sans pouvoir réduire l’incertitude, c’est la confiance qui est ébranlée. Or, dans la gestion de situations incertaines, la confiance est un paramètre clé sans lequel le décideur est paralysé. Il est alors conduit, dans une logique de rachat, à surdimensionner sa réponse pour démontrer qu’il prend ses responsabilités ou à prendre un risque juridique ou médiatique s’il sous-réagit.

L’épidémie est toujours un test de confiance. Beaucoup de décisions vont devoir être prises sans avoir une vision claire de leurs effets. Dès lors, leur acceptabilité par la population, surtout quand il s’agit de privation de libertés, dépend de la confiance portée aux institutions et aux dirigeants.

Ainsi, au début de la pandémie de Covid-19, nous a-t-on dit que la probabilité que le virus chinois arrive en France était très faible. Et que le port du masque était non seulement inutile, mais dangereux avant de le rendre obligatoire. Ces erreurs initiales ont détruit la confiance et rendu plus difficile l’acceptation des mesures contraignantes.

Il est intéressant de noter que cette erreur de vouloir rassurer à tout prix a été évitée dans les deux épidémies actuelles. L’OMS a promu une posture de transparence, de précaution et de vigilance. En France, la communication gouvernementale a clairement distingué la décision politique et l’expertise scientifique, ce qui a réduit le potentiel de controverse en prônant une attitude de précaution pour éviter d’être taxé de laxisme. En témoigne la gradation de la réponse du gouvernement, passant en quelques jours d’un simple auto-isolement à domicile des cas contacts à une quarantaine en milieu hospitalier recommandée par les épidémiologistes et les infectiologues.

C’est une leçon alors que la Coupe du monde de football va provoquer dans quelques semaines un énorme brassage de population propice à des émergences épidémiques. Et que le dispositif de sécurité sanitaire des États-Unis a été considérablement affaibli par l’administration Trump. Ce dont témoigne une grande épidémie de rougeole qui sévit dans plusieurs États.

Comme si, depuis la Cigale et la Fourmi de Jean de La Fontaine (1621-1695), rien n’avait changé : « Que faisiez-vous au temps chaud ? »…

William Dab, ancien directeur général de la santé, professeur émérite du Conservatoire national des Arts et Métiers et professeur associé à l’Institut catholique de Paris.