Michel Monier - Les dépenses de Santé : l’éléphant dans la pièce !

En occupant le débat public, et en étant aux premiers rangs des accusés, les retraites font passer au second plan la dépense de Santé qui, tout comme celle de retraite, croît à un rythme plus rapide que l’Économie. Si le second plan est effectivement la place des dépenses de Santé, en termes de poids dans la dépense sociale (340 à 350 Mds €), elles ont leur place au premier rang du débat public à ce moment où il est, enfin, question de réduire la dépense publique. Pourquoi ?

Parce que 20 à 30% de la dépense de Santé est non pertinente ou inutile. 20 à 30%, ce sont de 70 à 100 Mds € qui sont dépensés inutilement et qui, sans effet positif sur la Santé, sont gaspillés.

Le débat sur le budget de la Santé est tout autant biaisé que celui sur les retraites. Tout entier occupé par la diminution du nombre de lits, les déserts médicaux, les conditions faites aux personnels de Santé, il ignore ce gaspillage (ou le circonscrit aux arrêts de travail et transports médicaux). Les experts de la comptabilité et des finances publiques sont, sur ce sujet, moins diserts que sur les économies à faire sur les retraites.

Les données, pourtant, sont là.

La Cour des comptes aborde le sujet, en avril 2025, dans une note de synthèse relative à « l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) : Maîtriser sa progression en veillant à la qualité des soins »[1]. La démarche est précautionneuse, arbitrant entre dépense et qualité des soins et estime l’économie réalisable, à l’horizon de 2029, à une vingtaine de milliards €.

L’OCDE traite aussi du sujet, de façon moins précautionneuse que ne le fait la Cour des comptes. Les économies réalisables sont dites clairement dans le rapport (2017) Lutter contre les dépenses inutiles en matière de santé[2]. Ce rapport estime la dépense inutile de l’ordre de 20 à 30% de la dépense totale (soit plus de 50 Mds €, estimés en 2017), cette « part considérable de ces dépenses contribue peu, voire pas du tout, à l’amélioration de la santé des populations. Dans certains cas, elles entraînent même une dégradation de l’état de santé. Les pays pourraient potentiellement réduire sensiblement leurs dépenses de santé sans incidence sur la performance de leur système de santé ni sur les résultats sanitaires ».

La grille de lecture des gaspillages proposée par l’OCDE pourrait utilement guider comptables et gestionnaires publics pour attaquer ces dépenses inutiles qui concernent autant les soins cliniques que le gaspillage opérationnel (10 % des dépenses hospitalières totales servent à corriger les erreurs commises dans le traitement des patients), les prix excessifs, les dépenses d’administration, de gouvernance et de régulation du système. Actes médicaux, actes d’administration et actes de gouvernance, c’est à tous les niveaux du système que des économies sont possibles, sans conséquence ni sur l’accès aux soins ni sur la qualité des soins.

Si certaines économies à réaliser demandent une meilleure coordination, et donc du temps, entre médecine de ville et hospitalière, d’autres doivent pouvoir être réalisées facilement (prescription de « polymédication », examens d’imagerie…). Quand l’organisation su système de Santé compte une douzaine d’agences nationales (dont la Haute Autorité de Santé, l’Agence nationale de sécurité du médicament, Santé publique France, et… l’Agence nationale d’appui à la performance) et 18 Agences régionales (les ARS) des gains sur la gouvernance du système sont, à l’évidence possibles, sauf à ce que ce soit là la préfiguration de la « Grande Sécu », un système d’administration avant d’être un système de Santé publique.

Á budget égal, les économies réalisées sur ces milliards de gaspillage pourraient être investies dans la qualité des soins, dans des « Ségur de la Santé » d’une autre ampleur que celui de 2020, dans l’évaluation de la performance-Santé du système de Santé[3] qui s’attacherait à chasser, en continu, les dépenses non pertinentes. Le gaspillage de dépenses de Santé va-t-il rester l’éléphant dans la pièce ? Le débat sur la maîtrise de la dépense sociale peut-il ignorer ce gaspillage, ces dépenses inutiles sans effet, quand ils ne sont pas négatifs ? Si l’on retient l’estimation de 70 Mds€ (par an !), c’est l’équivalent de 46% du déficit public de 2025 (soit un déficit qui serait inférieur aux 3% maastrichtiens) , ou 1 an et demi de service de la dette publique, ou l’équivalent budget de l’éducation nationale (hors retraites…) ou encore 18 mois d’indemnisation du chômage… Si l’on retient l’estimation, certainement basse, de 500 ou 600 Mds de dépenses inutiles cumulées sur les dix dernières années, c’est la moitié de l’augmentation de la dette publique sur la même période ! Une performance ( !) qui vient relativiser le part des retraites dans la dette publique ! Ségur et Bercy seraient coupables, au moins par omission, de ne pas appeler l’attention des politiques sur cet éléphant présent dans leurs comptes publics ! Les politiques qui, aujourd’hui promeuvent une « Grande Sécu » au motif des économies qu’elle génèrerait, ont un préalable à traiter pour que ce projet soit crédible : chasser cet éléphant, « tackling the wastefull spanding on health », faire le ménage dans les dépenses de Santé ! J’emprunte à Mark Pearson [4] la conclusion : « Le problème ne réside pas dans les individus, mais dans le système qui fait défaut à la fois aux patients et à ceux qui doivent financer les systèmes de santé » et je précise que par « système », j’entends sa gouvernance, son pilotage. Il temps de cesser de s’occuper des scarabées pour s’intéresser à l’éléphant… Michel Monier, membre du Cercle de recherche et d’analyse de la protection sociale- Think tank CRAPS, ancien DGA de l’Unedic.

[1] https://www.ccomptes.fr/fr/publications/lobjectif-national-de-depenses-dassurance-maladie-ondam
[2] https://www.oecd.org/en/publications/tackling-wasteful-spending-on-health_9789264266414-en.html
[3] Voir « le scandale tranquille, comment la France soigne sans mesurer ses résultats » ? Professeur Alain Bernard, Ed. CRAPS, juillet 2026.
[4] Directeur adjoint de l’emploi, du travail et des affaires sociales de l’OCDE.