William Dab - Canicule, plus de 8 000 décès : anatomie d’un échec

L’impact sanitaire de la canicule de la fin mai à la fin août commence à être cerné par Santé publique France (SpF). Seules les données d’excès de mortalité sont disponibles. D’une part, elles sont provisoires et, d’autre part, la mortalité n’est que la pointe de l’iceberg de cet impact. On n’a pas de données sur l’impact des grandes chaleurs sur les maladies chroniques et la santé mentale.

Avec une surmortalité de 8 000 décès, certains se réjouissent qu’on soit loin du bilan de 2003, qui a été estimé à 15 000 décès dans un premier temps avant d’être revu à 19 500 par l’Inserm. Les personnes âgées de plus de 75 ans représentent environ 70 % de cette surmortalité, ce qui signifie que les âges plus jeunes sont concernés pour un tiers du fardeau, ce qui n’est pas négligeable et ce qui implique que cet épisode sera visible sur la courbe de l’espérance de vie. L’excès de mortalité est particulièrement fort pendant les journées les plus chaudes du 25 au 27 juin et du 14 au 16 août avec un gradient social qui sera mieux précisé dans quelque temps.

Des décès évitables

Cette situation interroge l’efficacité du dispositif de prévention. Sur le plan médical, on sait très bien ce qu’il faut faire pour éviter les conséquences de la chaleur. Cette surmortalité était donc théoriquement entièrement évitable. Depuis 2004, des plans canicules ont été activés en lien avec les prévisions de Météo-France. Le manque d’efficacité n’est pas dû au contenu du plan. Il est lié au fait qu’il est imparfaitement déployé sur le terrain. Pourquoi en est-il ainsi ?

Plusieurs études, y compris des études françaises, montrent que le principal enjeu en matière de santé est celui des logements. Car, si près de la moitié de décès est survenue en établissement hospitalier, le point de départ de la toxicité de la chaleur est la plupart du temps dans les logements. Environ un tiers des décès sont survenus à domicile, mais cette donnée sous-estime le fait que c’est dans les logements surchauffés que le danger s’amorce. À court terme, si on veut sauver des vies, la climatisation est incontournable.

La santé publique manque de troupes

Mais cela ne suffira pas, il faut pouvoir intervenir dans les logements pour apporter de l’aide aux occupants, ce qui n’est pas simple à organiser, mais ce qui est faisable si on s’en donne les moyens : moyens humains et organisationnels. Et précisément, la santé publique en France souffre non pas d’un défaut de compétences, mais d’un manque de moyens sur le terrain. Les Agences régionales de Santé ont des directions de santé publique et de prévention, mais elles sont peu dotées en intervenants opérationnels. On peut les comparer à l’armée mexicaine. Les acteurs de terrain sont dans le secteur associatif avec un mélange de grandes associations, comme la Croix-Rouge, et d’une myriade de petites organisations non coordonnées.

Par ailleurs, les comptes de la santé montrent que sur 100 € dépensés, seuls 3 € sont consacrés à la prévention organisée. Mais si on injectait de façon massive des ressources en santé publique, ce serait un gaspillage tant que l’on ne disposera pas d’un nombre suffisant de praticiens de santé publique.

Cette faiblesse n’est pas propre aux vagues de chaleur. C’est tout le secteur de la prévention qui est impacté. Déjà, au moment de l’épidémie de covid-19, il a fallu recourir à des expédients pour organiser le traçage des cas et des contacts. Les programmes de dépistage des cancers ont une efficacité faible. Leur conception n’est pas en cause, mais les personnes concernées devraient être accompagnées et motivées. Il ne suffit pas de leur envoyer des courriers ni de faire des campagnes de publicité, il faut des intervenants dédiés. C’est le même constat pour les grandes campagnes de vaccination ou de prévention des maladies chroniques.

Il faut 10 000 praticiens de santé publique

Il ne serait pas aberrant que, dans chaque département, on dispose d’une centaine de praticiens de prévention qui seraient le pendant en ville des praticiens hospitaliers. Cela ferait une dizaine de milliers sur le territoire national. Compte tenu de l’état des finances publiques, cela peut sembler irréaliste.

En réalité, les effectifs existent, notamment dans le secteur associatif, mais leurs compétences sont hétérogènes et ils sont inorganisés. Cette situation peut être rapidement corrigée à trois conditions. D’abord, que les compétences de ces praticiens de santé publique soient harmonisées. L’École des hautes Études en Santé publique et les Universités peuvent définir un socle minimum de compétences, l’enseigner et le certifier. Ensuite, une procédure d’agrément doit être organisée par les ARS sur le modèle de ce qui est fait pour les Intervenants en Prévention des Risques professionnels. Enfin, au niveau départemental, il faut regrouper ces praticiens dans une coalition des préventeurs qui, sous l’égide des ARS et en lien avec le secteur médical, se verraient attribuer des missions communes, des objectifs et des moyens dédiés.

Au-delà des crises

Bien évidemment, les dispositifs mobilisables en situation de crise sont là pour sauver des vies, mais il faut aussi agir globalement sur le moyen terme, limiter l’empreinte carbone et protéger les générations futures. L’empreinte de notre pays a diminué de 32 % entre 1990 et 2004. On ne peut pas dire que rien n’a été fait, mais les efforts doivent être poursuivis et complétés en particulier dans les aménagements urbains, sachant que l’isolation et la climatisation des logements se heurtent à un mur d’investissements. Nos habitudes de consommation doivent aussi être revues, même si la France n’est pas un contributeur majeur des gaz à effet de serre dans le monde.

Dans l’attente, on ne peut pas se satisfaire d’un bilan sanitaire dont on ne prendra la mesure de l’ampleur réelle que dans quelques mois.